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http://www.huanbohainews.com.cn 2017-11-24 04:00:58 来源: 新华网

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天山网讯(记者任红芳 通讯员齐海凤报道)4月27日,阿克苏地区人社部门与中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司(简称人寿保险公司)、中国人民财产保险股份有限公司阿克苏地区分公司(简称人保财险公司)分别签订了2017年地区城镇职工、城乡居民大病保险承办合同,这标志着地区大病保险实现全覆盖。

大病保险为城乡居民看病兜底

大病保险是基本医疗保险制度的补充,是由政府主导、商业保险公司具体承办的一项制度,实行地区级统筹,所筹集的大病保险基金储存在地区财政大病保险专户进行管理。

地区人社部门通过政府采购公开招标的方式,最终确定由人寿保险公司承办地区城镇职工大病保险业务,由人保财险公司承办地区城乡居民大病保险业务,两家保险公司将按照相关政策规定和合同条款履行保险责任。

此次合同的签订,是地区人社部门贯彻落实自治区、地区社保惠民政策,进一步完善医疗保险制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,切实解决群众“看病难、看病贵”的有力举措。

地区城乡居民大病保险自2014年启动以来,由人保财险公司承办,惠及地区190多万参保人员。截至2016年,累计为地区1.8万城乡参保人员支付大病赔偿1.1亿元。

城镇职工大病保险报销上不封顶

根据《合同》内容,参加2017年度地区城镇职工医疗保险和灵活就业人员基本医疗保险的参保人员,其大病保险待遇享受期与城镇职工基本医疗保险待遇享受期一致,停止享受城镇职工基本医疗保险待遇时,同时停止享受大病保险待遇。

城镇职工大病保险为人均25元/年的筹资标准,从全地区城镇职工基本医疗保险结余基金中筹集,当结余基金不足或没有结余时,从征缴基金中解决,参保个人不缴费。

参保人员在一个自然年度内,符合地区城镇职工医疗保险范围内的特殊慢性病门诊医疗费和住院医疗费用,按照地区城镇职工医疗保险政策报销后,个人自付部分(不含自费用药及治疗等产生的费用)累计超过2.3万元以上的部分,由城镇职工大病医疗保险基金按一定比例予以补偿,不分医疗机构等级,按比例分段计算。其中:2.3万元至5万元(含)部分按75%的比例予以补偿;5万元至10万元(含)部分按80%的比例予以补偿;10万元至20万元(含)部分按85%的比例予以补偿;超过20万元以上部分,按90%的比例予以补偿,上不封顶。

即时结算打开群众就医方便之门

参保人员在地区范围内就医发生的特殊慢性病门诊医疗费和住院医疗费用实行即时结算,其合规个人自付费用累计达到起付标准以上的部分,在定点医疗机构实行一单结算。大病保险补偿费用由定点医疗机构先行垫付,县级定点医疗机构向保险公司所在县(市)支公司申请支付大病保险补偿资金,地区级定点医疗机构和保险公司县(市)支公司向保险公司申请支付大病保险补偿资金。

参保人员在自治区范围内跨地(州)异地就医发生的特殊慢性病门诊医疗费和住院医疗费用实行即时结算的,其合规的个人自付费用累计达到起付标准以上的部分,在定点医疗机构实行一单结算,由自治区定点医疗机构先行垫付,后与自治区社保中心进行结算。地区社保部门每月与自治区社保中心进行大病保险基金清算。未在定点医疗机构实行一单结算的,由被保险人提供结算发票、费用明细清单、出院诊断证明、住院病历、医疗机构出具的医疗费用结算审核表、特殊慢性病医疗证复印件,经保险公司受理审核后,按照城镇职工大病保险相关规定予以补偿。

参保人员就医发生的医疗费用未实现即时结算的,按照地区城镇职工医疗保险政策报销后,其合规的个人自付部分的医疗费用,由被保险人提供结算发票、费用明细清单、出院诊断证明、住院病历、特殊慢性病医疗证等材料的复印件及参保地社会保险经办机构出具的医疗费用结算审核表,经保险公司受理审核后,按照城镇职工大病保险相关规定予以补偿。

参保人员住院医疗费用超过城镇职工医疗保险最高支付限额(即40万元)未在医疗机构登记结算的,由参保人员持住院发票、费用明细清单、出院诊断证明等相关材料到参保地社保经办机构进行审核。经参保地社保经办机构审核后,在社保系统内予以登记结算。

城乡居民大病保险最高起付线为30万元

根据《合同》内容,参加2017年度地区新农合的所有参合对象,其大病保险待遇享受期与新农合待遇享受期一致,并以享受新农合待遇为基础,停止享受新农合待遇时,同时停止享受大病保险待遇。

2017年新农合大病保险基金筹资额度按照当年各县(市)新农合基金筹资总额的5%的标准提取。

参合人员在一个待遇享受年度内,发生高额住院医疗费用的情况下,按新农合规定补偿后,个人承担的合规医疗费用累计达到大病保险基金起付线以上30万元(含)以下的部分,不分医疗机构等级,不受病种限制,给予大病保险补偿。起付线为10000元,不含新农合起付标准以下个人负担部分。起付线为年度免赔,一年只扣除一次。其中,对已参加新农合的地区在册农村贫困人员(即扶贫攻坚对象),将其大病补充医疗保险起付线下调至7000元。

补偿比例为:1万元至2.5万元(含)的按照70%予以补偿;2.5万元至6万元(含)的按照75%予以补偿;6万元至12万元(含)的按照80%予以补偿;12万元至30万元的按照85%予以补偿。

根据《自治区卫计委、财政厅、民政厅关于进一步加强自治区农牧区居民重大疾病医疗保障工作的通知》(新卫农卫发[2014]15号)文件精神,罹患规定的22类64种重大疾病的,其当次住院医疗费用由新农合基金按70%的比例进行补偿后,符合医疗救助条件的,剩余30%由民政部门全额予以救助;不符合医疗救助条件的,剩余30%由新农合大病补充医疗保险基金全额予以补偿。

参合人员未按照新农合规定程序办理转诊转院手续或到非定点医疗机构住院,由个人承担的合规医疗费用,大病保险基金降低20%给予补偿。

有关医疗费用补偿还需到参合地报销

参合人员在地区范围内发生住院医疗费用时,先按地区新农合补偿标准予以补偿后,其个人承担的合规医疗费用再由参合人员携带住院发票、费用明细清单、出院诊断证明、医疗机构出具的住院费用新农合补偿结算单等材料到参合地,由承办保险公司进行结算,新农合大病保险基金给予补偿。

参合对象在自治区范围内跨地(州)异地就医已实现“一卡通”即时结算的,先在就医地定点医疗机构按新农合政策补偿标准予以结算,其个人承担的合规医疗费用。

参合对象在自治区范围内跨地(州)异地就医未实现“一卡通”即时结算或在自治区范围以外发生住院医疗费用,以及在各级非定点医疗机构发生医疗费用时,经参合地新农合经办机构审核,按新农合补偿标准予以补偿后,其个人承担的合规医疗费用,由被保险人携带住院发票、费用明细清单、出院诊断证明等材料的复印件及参合地新农合经办机构出具的住院费用新农合补偿结算单,再由新农合大病保险基金按比例给予补偿。

参合对象住院医疗费用超过新农合最高支付限额(即8万元)未在医疗机构登记结算的,由被保险人持住院发票、费用明细清单、出院诊断证明等相关材料到参保地社保经办机构进行审核。经参保地社保经办机构审核后,在新农合结算系统内予以登记结算。

编辑 路中原
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